Saya sudah mendapatkan informasi dan telah memahami tentang peraturan / tata tertib dan
persyaratan kelengkapan administrasi pasien rawat jalan / rawat darurat di RSD K.R.M.T. Wongsonegoro,
juga hak dan kewajiban serta bersedia mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh RSD K.R.M.T.
Wongsonegoro.
Saya bersedia menerima pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis,
/ dokter spesialis gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang masih mengikuti pendidikan sesuai
dengan kompetensinya.
Saya bersedia memberikan data dengan benar dan menerima pendidikan kesehatan untuk saya / keluarga.
Data yang saya berikan berupa data pribadi yang dapat digunakan untuk keperluan administrasi medis,
penelitian, pendidikan, pelaporan ke Regulator serta perbaikan layanan.
Data tersebut diantara namun tidak terbatas data identitas, rekam medis, biometric
dan data lainnya yang terekam dalam sistem informasi Rumah Sakit yang akan digunakan untuk
kepentingan medis diri saya sendiri dan atau kepentingan masyarakat lebih luas.
Saya memahami bahwa data-data yang mulai ter-record/tersimpan didalam sistem informasi rumah sakit akan tersimpan.
Saya memahami bahwa RSD K.R.M.T. Wongsonegoro adalah rumah sakit pendidikan, sehingga saya :
Mengizinkan data / hasil pemeriksaan diri saya yang terdapat dalam rekam medis untuk kepentingan pendidikan.
Mengizinkan spesimen / jaringan tubuh yang diambil yang sudah tidak dipergunakan untuk dijadikan bahan pembelajaran / penelitian dengan tanpa menyebutkan identitas pribadi saya.
Mengizinkan data rekam medis dikirimkan ke Kementerian Kesehatan melalui platform SATUSEHAT.
Tidak menginginkan privasi khusus.
Saya / keluarga bersedia mematuhi hak-hak petugas yang berkunjung (menghormati dan menghargai).
Apabila dalam pemeriksaan dan pengobatan ternyata memerlukan tindakan kedokteran beresiko tinggi,
operasi atau prosedur invasif, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
dan prosedur serta pengobatan lain, maka akan dilakukan pemberian persetujuan / penolakan dengan menggunakan
formulir khusus (informed consent).
Dan saya memberi wewenang kepada RSD K.R.M.T. Wongsonegoro untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran
saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi, termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya,
jamkesda, pihak membayar perusahaan, dan atau lembaga pemerintah lainnya. Dan bersedia pula melepaskan informasi
data kesehatan saya untuk kepentingan penegakan hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Pada perawatan ini, saya menggunakan cara pembayaran umum (bayar sendiri) / BPJS / Asuransi lain / Penjamin lainnya.
Data yang diberikan pasien diproses untuk keperluan verifikasi identitas pasien, pendaftaran antrean dokter, pembuatan
rekam medis, dan penagihan biaya layanan kesehatan.
Data rekam medis pasien akan disimpan sekurang-kurangnya 25 tahun sejak tanggal terakhir pasien berobat. Setelah 25 tahun,
data dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Pemrosesan data aktif dilakukan sejak pasien mendaftar secara online hingga pasien selesai menerima perawatan dan
menyelesaikan administrasi pembayaran. Jika pasien tidak pernah kembali lagi, data beralih dari fase "pemrosesan aktif"
ke fase "penyimpanan (retensi)" sesuai aturan hukum.
Pasien berhak meminta salinan resume medis (rekam medis) miliknya sendiri melalui aplikasi atau bagian administrasi.
Jika pasien menyadari ada kesalahan penulisan alamat atau nama di aplikasi pendaftaran, mereka berhak mengajukan perubahan
data melalui layanan pelanggan.
Dengan ini saya selaku Pasien/Penanggung Jawab pasien/keluarga pasien sudah memahami serta setuju dengan Persyaratan dan
Ketentuan Administrasi yang dilakukan secara elektronik ini. Saya menyatakan dengan memberi persetujuan pada aplikasi
ini maka secara hukum persetujuan yang saya berikan dapat menjadi alat bukti hukum. Selanjutnya saya akan mematuhi
Peraturan dan Kebijakan RSD K.R.M.T. Wongsonegoro sesuai ketentuan yang berlaku.
