Pendaftaran Online

Pasien Lama
Pasien Baru

Data Pasien

Tanggal Lahir

NO.CM

NAMA PASIEN

Data Jenis Pendaftaran

METODE PENDAFTARAN

JENIS PASIEN

Data Pendaftaran

KLINIK

Tanggal Periksa

Waktu Periksa

Dokter

Skrining Awal Pasien

Apakah saudara ada batuk > 2 minggu ?
Ya
Tidak

Apakah saudara ada demam hilang timbul ?
Ya
Tidak

Apakah ada Penurunan berat badan dan nafsu makan ?
Ya
Tidak

Data Pasien

Tanggal Lahir

NO.CM

NAMA PASIEN

Data Jenis Pendaftaran

METODE PENDAFTARAN

JENIS PASIEN

Data Pendaftaran

KLINIK

Tanggal Periksa

Waktu Periksa

Dokter

Skrining Awal Pasien

Apakah saudara ada batuk > 2 minggu ?
Ya
Tidak

Apakah saudara ada demam hilang timbul ?
Ya
Tidak

Apakah ada Penurunan berat badan dan nafsu makan ?
Ya
Tidak

Data Pasien

NAMA PASIEN

Tanggal Lahir

No. HP

ALAMAT

Data Jenis Pendaftaran

METODE PENDAFTARAN

JENIS PASIEN

Data Pendaftaran

KLINIK

Tanggal Periksa

Jadwal Periksa

Dokter

Skrining Awal Pasien

Apakah saudara ada batuk > 2 minggu ?
Ya
Tidak

Apakah saudara ada demam hilang timbul ?
Ya
Tidak

Apakah ada Penurunan berat badan dan nafsu makan ?
Ya
Tidak